INTAKE FORMULIER DEELNAME  CEREMONIE WEEKEND

Persoonlijke gegevens
Je voor- en achternaam
Je adres, postcode & woonplaats
Je telefoonnummer
Je e-mail
Je geboortedatum
Hoe ben je bij ons terecht gekomen?
Je geslacht ManVrouw
Wat is de datum van de ceremonie of je retreat?

 
Maaltijden
Wij verzorgen zelfgemaakte (biologische) soep die bij het eetschema past. Tijdens de ceremonie zijn crackers en thee aanwezig en na de ceremonie serveren we wat fruit. 's Ochtends staat er een smaakvol ontbijt voor je klaar. Geef dieetwensen of voedselallergie aan ons door zodat we daar rekening mee kunnen houden.
Dieetwensen:

 
Contra-indicaties
Medische en psychische aandoeningen en/of medicijngebruik kunnen een reden zijn om het gebruik van de Ayahuasca of Psilohuasca, af te raden of om voorzichtiger te doseren. Het is dus belangrijk dat wij op de hoogte zijn van jouw fysieke en mentale gezondheid. We vragen je om hier eerlijk over te zijn naar jezelf en naar ons. (NB: Alle persoonlijke gegevens worden vertrouwelijk behandeld!)
Het is jouw eigen verantwoordelijkheid om, indien je onder behandeling bent of medicijnen gebruikt, het gebruik van Ayhahuasca of Psilohuasca te bespreken met je behandelaar/arts.

Heb je een medische aandoening of (chronische) ziekte?

Heb je op dit moment, (of in het verleden) een psychische aandoening (gehad)? Denk hierbij aan depressie, schizofrenie of psychose. Of komt een van deze aandoeningen voor bij een van je (voor)ouders?

Gebruik je op dit moment enige vorm van medicatie?

Heb je een verleden met verslavingen? Zo ja, welke?

 
Achtergrond
Het team van Unfold Your Being wil jou zo goed mogelijk begeleiden bij de processen die jij aan gaat. Daarom stellen we het op prijs als je een aantal vragen over jouw proces zou willen beantwoorden.
Welke persoonlijk thema wens je met ayahuasca of psilohuasca te onderzoeken?

 
Ervaring
Heb je ervaring met sacramenten of andere (geestverruimende) middelen? Zo ja, welke?

Heb jij ervaring met het onderzoeken van je persoonlijke thema's en met activiteiten op het gebied van persoonlijke ontwikkeling zoals cursussen, retraites, meditatie, yoga? Zo ja, zou je er wat over willen schrijven?

Δ